تخطي للذهاب إلى المحتوى

استمارة طلب مساعدة علاجية للمرضى في الخارج

بيانات المريض

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

بيانات الإقامة والعلاج بالخارج

*

*

*

*

*

بيانات المرض والعلاج

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

...

...

...

...

...

...

...

هناك خطاء او ان هناك حقل لم يتم تعبئته قم بمراجعة الاستمارة